事故報告フォーム

お相手(第三者)にケガがある事故ですか
(本制度は対人賠償のみが対象となります。)

連絡者

必須 氏名(漢字)
フルネームでご記入ください
必須 氏名(カナ)
フルネームでご記入ください
必須 住所
(例)123-4567 都道府県名
市区町村・番地・マンション名など
任意 ご契約駐輪場名
正式名称が不明の場合は「○○駅付近」等とご記入ください
任意 E-mail
連絡の付きやすいメールアドレスをご入力ください
必須 電話番号
連絡の付きやすい電話番号をご入力ください

事故

必須 発生日時
令和
分頃
お分かりの範囲でご記入ください
必須 発生場所
お分かりの範囲でご記入ください
必須
記入例)
交差点を左に曲がる際、曲がった先にいた女性に気づかず、接触した。
必須 警察への届け出
原則、警察へのお届けをお願いしております

加害者

必須 連絡者に同じ
必須 連絡者との関係
連絡者の 保護者、親族、知人等と回答ください
必須 氏名(漢字)
フルネームでご記入ください
必須 氏名(カナ)
フルネームでご記入ください
必須 住所
(例)123-4567
都道府県名
市区町村・番地・マンション名など
お分かりの範囲でご記入ください
必須 電話番号
連絡の付きやすい電話番号をご入力ください

被害者

必須 氏名(漢字)
必須 氏名(カナ)
任意 住所
(例)123-4567
都道府県名
市区町村・番地・マンション名など
必須 電話番号
(例)03-1234-5678
任意 搬送先(通院先)医療機関名
任意 ケガの程度
お分かりの範囲で構いません
(救急搬送等で被害者情報がわからない場合はすべて「不明」と回答ください)

その他

任意
目撃者情報や被害者からのご要望等、何か追加で記載すべきことがございましたら、ご記入ください

ご報告の前に以下の個人情報保護方針をご一読のうえ、最下部の「保険会社(三井住友海上)へ報告する」ボタンを押してください。

【個人情報保護方針】

お客さまにご提供いただきました個人情報につきましては、事故対応を行うことを目的に利用し、それ以外には一切利用いたしません。
保険会社からのご連絡は、翌営業日以降の平日午前9時~午後5時とさせていただきます。事故報告の内容によりましては、ご対応開始までにお時間をいただく場合がございますので、予めご了承ください。
耳や言葉が不自由なお客さまで、メールによるご対応を希望される場合は、その旨を上記「その他」欄にご記入ください。
送信したメールの一部または全部を転載したり、その他の目的で使用されることは固くお断りいたします。

本制度では補償対象外となります